Metodo innovativo per la riabilitazione addominale e pelvica: Ginnastica Addominale Ipopressiva

Metodo innovativo per la riabilitazione addominale e pelvica: Ginnastica Addominale Ipopressiva

Alcuni autori sostengono che gli esercizi addominali tradizionali (elevazione del tronco, del bacino o di entrambi nella posizione di decubito supino) non siano solo inefficaci per il rinforzo della fascia addominale, ma rappresentino addirittura un fattore di rischio per il pavimento pelvico femminile. Gli autori ipotizzano che tali esercizi siano responsabili dell’aumento della pressione intra-addominale e che questa possa determinare un indebolimento delle strutture muscolari, legamentose e fasciali del pavimento pelvico. Secondo la Teoria Integrale l’incontinenza urinaria da stress, l’incontinenza da urgenza e l’alterato svuotamento vescicale possono derivare tutti da indebolimento del tessuto connettivo, legamenti e fasce del pavimento pelvico. Tra le cause di tale debolezza legamentosa le più importanti sono gli aumenti improvvisi e ripetuti della pressione addominale, l’abuso degli esercizi addominali e l’errata pratica sportiva. Viene proposto pertanto un modello di esercizi posturali globali mirati al rinforzo dei muscoli addominali che tengano in considerazione le variazioni di pressione intra-addominale: Gimnasia Abdominal Hipopresiva (GAH).

INTRODUZIONE

Le posture della GAH, hanno l’obiettivo di allenare i muscoli della parete addominale allo scopo di ridurre la pressione intra-pelvica. Furono introdotte dal belga Marcel Caufriez, dottore in Scienze della Motricità e specializzato in Rieducazione Uroginecologica. Caufriez, a partire dall’osservazione delle pazienti intuì che un elemento molto importante come la pressione intra-addominale era determinante nella statica e nella dinamica dei tessuti del pavimento pelvico. L’alterata gestione delle pressioni intra-addominali è responsabile delle modificazioni degenerative del tessuto connettivo, principale costituente del pavimento pelvico. P. Petros, nella Teoria Integrale, spiega come la lassità della parete anteriore della vagina e/o la debolezza delle strutture legamentose di supporto della vagina stessa siano le cause più importanti di incontinenza urinaria da stress, incontinenza da urgenza e alterato svuotamento vescicale.

Inizialmente la GAH veniva proposta alle puerpere per il recupero del tono muscolare dei muscoli addominali e per prevenire i disturbi del pavimento pelvico. Nonostante i principi della GAH inizino a svilupparsi negli anni ’80, solo ultimamente la metodica viene presa in considerazione dai riabilitatori uroginecologici, grazie anche alla diffusione degli studi che dimostrano come i muscoli addominali e respiratori siano implicati direttamente nelle dinamiche muscolari della pelvi.

ANATOMIA FUNZIONALE

La considerazione iniziale della metodica GAH è che l’addome rappresenti uno spazio con una determinata pressione all’interno, definendo così lo Spazio Manometrico Addominale. L’addome è delimitato superiormente dal diaframma toracico, inferiormente dal diaframma pelvico, anteriormente e lateralmente dalla parete addominale e posteriormente dalla colonna lombare.

Il diaframma pelvico ha la funzione di sostegno dei visceri pelvici e, contraendosi simultaneamente con i muscoli addominali e con il diaframma toracico, contribuisce alle variazioni della pressione all’interno dell’addome. Il pavimento pelvico e il diaframma toraco-addominale sono da considerarsi collegati da fasce e muscoli sia strutturalmente ma anche e soprattutto funzionalmente, cosicché la funzione pelvica influenza la funzione respiratoria e viceversa.

In condizioni di riposo la pressione interna allo Spazio Manometrico Addominale è nulla, ma durante uno sforzo, anche se le variazioni di pressione sono uguali in tutto lo Spazio, le risultanti dei vettori di tali pressioni sono molto diverse in virtù del fatto che i tessuti sui quali viene esercitata la forza pressoria sono diversi tra loro dal punto di vi- sta della densità, della resistenza e dell’elasticità.

L’aumento di pressione addominale causato da uno sforzo determina una forza verticale con direzione dall’alto al basso. In presenza di una fascia addominale competente e di una curva lombare fisiologica, un aumento di pressione intra-addominale determina vettori di forza diretti verso la regione anteriore dell’addome stesso e la zona posteriore del perineo e del sacro. Se invece la fascia addominale è ipotonica o esiste un’iperlordosi della curva lombare le risultanti degli aumenti pressori si scaricano nella regione anteriore del perineo (Fig. 1).

fig.1

Questo meccanismo favorisce la comparsa di ipotonia muscolare, di prolassi, di lassità legamentosa e conseguente incontinenza urinaria. Alcuni autori indicano che il carico ripetuto sul perineo sommato ad aumenti frequenti di pressione intra-addominale riduce la tenuta anche del legamento cardinale. Secondo la Teoria Integrale il danno del legamento cardinale rientra, assieme alla lassità della vagina e dei suoi legamenti di supporto, tra le cause principali di prolasso genitale e di incontinenza da sforzo e da urgenza. Le funzioni di un muscolo sono determinate dall’istochimica delle fibre che lo costituiscono e dalla sua morfologia macroscopica. Ciò significa che le azioni che i muscoli scheletrici sono in grado di compiere sono strettamente dipendenti dalla tipologia di fibre che li compongono. Si riconoscono 3 tipologie di fibre: fibre lente (tipo I) sono le fibre a contrazione tonica; fibre intermedie (tipo IIa) sono a contrazione rapida fasica-resistente, e fibre rapide (tipo IIb) a contrazione fasica ma velocemente affaticabili. Le differenti tipologie di fibre sono distribuite in percentuali diverse a seconda del muscolo considerato. Per esempio, in molti muscoli del dorso e della loggia posteriore della gamba, le fibre lente sono predominanti perché risultano necessarie per mantenere una contrazione costante durante il controllo posturale. I muscoli principalmente fasici invece assolvono a funzioni di movimento, ma non di tenuta.

ORGANIZZAZIONE DELLE FIBRE MUSCOLARI SCHELETRICHE

Le fibre muscolari all’interno di un muscolo scheletrico si organizzano in fasci disposti all’interno del muscolo secondo varie modalità: parietali, convergenti, pennati e cir- colari. Caufriez studia in modo particolare due tipologie di muscoli di maggiore interesse per la riabilitazione del pavimento pelvico:

  • muscoli parietali: formati per la maggior parte da fibre 1. Tali fibre, tendenzialmente sottili, utilizzano principal mente il metabolismo ossidativo per acquisire l’energia chimica per la contrazione. Il controllo nervoso è demandato ai motoneuroni α di piccole dimensioni, capaci di inviare impulsi nervosi in maniera costante e continua in accordo con le funzioni delle fibre lente. Tali fibre sono deputate al continuo controllo posturale e mostrano un’attività elettro- miografica registrabile anche a riposo. La funzione dei muscoli parietali è quella di offrire un sostegno e un supporto viscerale a riposo e durante uno sforzo. La fascia addominale (retto dell’addome, obliqui interni ed esterni e trasverso) è costituita da muscoli parietali stratificati su 3 piani sovrapposti e condividono la stessa innervazione motoria. La percentuale di fibre I è del 75% mentre il tipo II b rappresenta solo un 4%. Le sue funzioni sono sostenere e rivestire gli organi digestivi, determinare una sinergia respiratoria offrendo un contro-appoggio al diaframma. Anche il diaframma pelvico fa parte della muscolatura posturale e a questa affermazione ci viene in sostegno l’istologia: le fibre che costituiscono tali muscoli sono infatti di tipo I, toniche, lente e con metabolismo ossidativo, come tutti i muscoli addetti al mantenimento della postura;

  • muscoli sfinterici con forma circolare: costituiti esclusivamente da fibre I nella porzione para-sfinterica e di una miscela di fibre I e II in quella peri-sfinterica. Presentano attività EMG che si può misurare a riposo, data ovviamente dalle fibre I. L’azione fasica volontaria dei muscoli sfinteri è limitata nel tempo dettata generalmente da situazioni di urgenza.

DESCRIZIONE DELLA METODICA GAH

La GAH è costituita da un insieme di tecniche posturali che provocano una diminuzione della pressione intra-addominale e un’attivazione riflessa dei muscoli del pavimento pelvico e della fascia addominale, riducendo significativamente il rischio d’incontinenza urinaria e discesa dei visceri.

La ritmicità e le particolari sequenze posturali favoriscono la memorizzazione degli stimoli propriocettivi che si associano ad una determinata postura.

Sono necessarie 10 sedute (1 la settimana) di un’ora ciascuna per apprendere le posture. Dopo questa fase di apprendimento si passa alla fase di automatizzazione (durata di 6 mesi) in cui la paziente esegue autonomamente le posture selezionate dal terapista per 20 minuti al giorno. Ogni mese è consigliabile che il terapista controlli la correttezza dell’esecuzione delle posture e i risultati raggiunti.

Le posture prevedono prestabiliti gradi di flesso-estensione di tronco, arti superiori ed arti inferiori e si eseguono in apnea espiratoria, determinando così una diminuzione dell’attività tonica del diaframma toracico facilitandone il rilassamento. L’abbassamento della pressione intra-addominale durante l’esercizio, tonifica in via riflessa la fascia addominale e la muscolatura del perineo,    e avviene una suzione a carico dei visceri pelvici dovuta alla risalita del diaframma che diminuisce la tensione legamentosa.

Descrivendo una delle posture di GAH gli eventi che si susseguono sono i seguenti: attraverso l’attivazione del muscolo gran dentato si ottiene lo stiramento del diaframma toracico; in questo modo si disattiva la componente tonica di tale muscolo. Lo stiramento del diaframma fa recuperare spazio alla cavità addominale, motivo per cui si ha una riduzione della pressione all’interno dell’addome e un’attivazione riflessa dei muscoli addominali profondi e della componente tonica dei muscoli del pavimento pelvico rispettando la fisiologia ma soprattutto l’istologia di tutte le componenti muscolari di questo compartimento (prevalenza di fibre di tipo I), facendo loro fare un lavoro di massimo rinforzo con minimo sforzo (Fig. 2).

fig.2

SEQUENZA DEI CAMBIAMENTI FISICI DURANTE UNA RIABILITAZIONE CON GAH

Gli esercizi della Ginnastica Addominale Ipopressiva espletano la loro funzione su più fronti:

  • Agiscono sulla respirazione, stimolano i centri espiratori del tronco cerebrale e inibiscono quelli inspiratori

  • I centri respiratori sovraspinali hanno un’azione di controllo tonico-posturale e fasico sui muscoli “respiratori” e la loro attivazione o inibizione permette di modulare la tensione posturale (attività tonica) dell’insieme dei muscoli con i quali si relazionano.

  • La pratica ipopressiva normalizza le tensioni muscolari e migliora i parametri fasici.

  • Si apprezza allo stesso modo un’incidenza positiva sulla vascolarizzazione degli arti inferiori.

  • L’insieme stimolazione posturale-stimolazione respiratoria determina, a più o meno lungo termine ( in media 6 mesi), una tonificazione significativa del pavimento pelvi- co (aumento medio del 58% del tono basale) e della fascia addominale (diminuzione dell’8% in media del perimetro del giro vita).

  • La GAH è una delle tecniche neuromiostatiche globali, il cui obbiettivo è regolare le tensioni muscolo-connettivali in diversi livelli del corpo umano (viscerale, parietale, scheletrico) e che costituiscono un trattamento efficace per numerose patologie funzionali (urinarie, digestive, vascolari), associate o no ad altre terapie.

I RISULTATI DEI TRATTAMENTI NELLE DIVERSE PATOLOGIE

Nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo associata ad ipotonia del pavimento pelvico si è constatato che la pratica quotidiana degli esercizi di GAH (20 minuti al giorno per sei mesi) produce aumento del tono muscolare del perineo con un incremento del tono basale e un aumento della forza di contrazione del 20%. Tali modificazioni riducono l’incontinenza urinaria di 2,8 punti (valutazione mediante questionario specifico per il rilevamento della IU, ICIQ-SF versione spagnola).

A livello posturale si apprezza che, praticando esercizi di GAH per 10 settimane, (1 ora a settimana), si ottiene un riposizionamento dell’asse di gravità della colonna vertebrale.

La ginnastica addominale ipopressiva risulta inoltre utile per migliorare la flessibilità lombare e degli arti inferiori e per diminuire il tempo di attivazione dei muscoli dell’addome trasversi e obliqui interni.

CONCLUSIONI

Nella metodica GAH vengono tenuti in considerazione molti aspetti neurofisiologici, presupposto necessario per comprendere le componenti muscolari del pavimento pelvico. Gli studi disponibili dimostrano l’efficacia di tale metodica nel trattamento riabilitativo del pavimento pelvico. La riflessione più significativa è che per raggiungere un obiettivo con un determinato gruppo muscolare (aumento di forza, velocità, resistenza, ecc.) è necessario tenere presente l’istologia di quel tessuto oltre che alle sue funzioni principali. Allenare una fascia addominale, attraverso esercizi fasici, volontari e contro resistenza, porta inevitabilmente ad una diminuzione ancora più importante del tono posturale, per il quale invece è programmata, col rischio di lesioni al sarcolemma muscolare.

ARTICOLO TRATTO DALLA RIVISTA PELVIPERINEOLOGIA  – Redatto da Elena Frighetto